Como funciona o reembolso do plano de saúde?

O reembolso do plano de saúde pode ocorrer em situações de atendimento fora da rede credenciada. Entenda

Precisou de atendimento médico fora da rede credenciada do seu convênio particular? Pois saiba que em algumas situações você pode solicitar o reembolso do plano de saúde. Com isso, tem a chance de abater os gastos decorrentes da sua consulta ou procedimento.

Mas para que o reembolso ocorra é necessário que o atendimento siga alguns requisitos. Saiba quais são e como solicitar o reembolso.

O que é o reembolso do plano de saúde?

O reembolso corresponde à devolução do valor (ou parte dele) gasto pelo cliente do plano de saúde em atendimento fora de sua rede credenciada. Com isso, o plano assume a responsabilidade por arcar com os procedimentos necessários ao bem-estar do consumidor.

Meu contrato não prevê reembolsos, tenho direito a eles?

Pode ter. De acordo com as leis brasileiras, mesmo que o contrato do convênio médico particular não preveja o reembolso, ele cabe nas seguintes situações:

Atendimento em caráter de urgência ou emergência em situação em que não é possível usar a rede credenciada ao plano;
Ausência de profissional ou local de atendimento credenciado ao plano de saúde e disponível no município de residência do paciente;
Impossibilidade de transporte para o município em que o atendimento pelo plano esteja disponível.

Mas atenção: mesmo nestas situações o reembolso somente se aplica caso o tipo de atendimento conste no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

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Quando o convênio deve reembolsar valores?

Mesmo que não preveja o reembolso, o convênio deve garanti-lo nas situações acima. O reembolso também acontece quando as cláusulas contratuais do plano permitirem a livre escolha dos prestadores de serviço pelo consumidor. Geralmente o contato indica quais são os tipos de procedimentos que dão essa liberdade de opção.

Qual é o valor que posso receber como reembolso do plano de saúde?

Nem sempre o reembolso corresponde ao valor integral pago pelo cliente no momento do atendimento médico. Por isso, é importante ficar atento.

Nos casos do contrato do plano de saúde não prever o reembolso, mas ele for necessário em razão da urgência, indisponibilidade de profissionais ou locais de atendimento no município de moradia ou pela impossibilidade de transporte, o valor pago será integral.

Por outro lado, caso o contrato preveja a livre escolha do prestador ou do local de atendimento, o reembolso poderá ser parcial.

Cabe ao plano de saúde divulgar a tabela para o cálculo do reembolso. Contudo, este jamais poderá ser inferior ao que o próprio convênio pagaria a um profissional ou estabelecimento conveniado para a prestação do mesmo atendimento.

Como solicitar o reembolso do plano de saúde?

Apenas o beneficiário do atendimento ou seu representante legal podem realizar a solicitação do reembolso.

Quando as cláusulas do contrato de plano de saúde não tiverem previsão de reembolso, mas o atendimento fora da rede conveniada ocorrer nas situações supracitadas, a solicitação deve acontecer em até 30 dias após o atendimento fora da rede conveniada.

Por outro lado, caso o contrato do convênio de saúde preveja a livre escolha de atendimento em alguns procedimentos, ele também deverá dispor qual é o prazo para que o consumidor apresente o pedido de reembolso.

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